Peticionario Pruebas Covid-19 ----->>Remitir cumplimentado y firmado a salud@grupoesoc.es

Canal público / Prevención de riesgos laborales

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Peticionario oficial que debe de estar firmado y sellado por la empresa para que podamos hacerles las pruebas del Covid-19

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1. Dirección de mail a remitir el documento: salud@grupoesoc.es PETICIONARIO DE ANÁLISIS COVID - 19 INFORMACIÓN DEL INTERESADO/A Fecha estudio: _ _ / _ _ / 2020 Nombre y Apellidos : Fecha nacimiento: _ _ / _ _ / _ _ _ _ NIF : _ _ . _ _ _. _ _ _ - _ SIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dirección: Teléfono: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Correo electrónico: Empresa a la que pertenece: DETERMINACIONES □ PCR COVID - 19 □ ELISA Ac (IgG/IgM) □ Test rápido Ac (IgG/IgM) (quimioluminiscencia) CUESTIONARIO EPIDEMIOLÓGICO ¿Tiene o ha tenido en los últimos 15 días? □ Fiebre □ Dolor de garganta □ Escalofríos □ Vómitos □ Diarrea □ Tos □ Dificultad para respirar □ Otros síntomas respiratorios □ Sin síntomas ¿Ha estado en contacto cercano con un caso sospechoso o confirmado de Infección por COVID - 19 en los últimos 15 días? □ S Í □ NO Manifiesto que m e someto voluntariamente a la realización de la prueba de PCR y/o serología de SARS COV - 2 y que h e recibido información explica tiva sobre en qué consiste estas pruebas. He entendido que la bibliografía establece que su sensibilidad y especificidad no son del 100%, es decir, que los re sultados pueden no ser concluyentes en su totalidad. Firma Interesado/a o Tutor/a del/la menor : _____________________ En virtud de la normativa sobre protección de datos personales le informamos que el responsable del tratamiento de sus datos es ESOC Prevención (Gabinete de Prevención de Riesgos Laborales, S.L. Unipersonal) , sus datos personales serán tratados con el fin de realización de pruebas diagnósticas para la detección del COVID‐19. Para ello cederá su tratamiento al laboratorio y centro médico necesario. Debido a l a situación de crisis sanitaria , el resultado de las pruebas será notificado a las autoridades sanitarias competentes. Usted podrá obtener mayor información, así como ejercitar sus derechos en materia de protección de datos en cualqui er momento a través del siguiente correo electrónico: datos @ grupoesoc.es Si usted va a realizarse la prueba deberá consentirnos el tratamiento de sus datos de salud: Consiento el tratamiento de mis datos de salud conforme a la información mencionada: □ Consiento □ No consiento Consiento la comunicación de los resultados a mi empresa : □ Consiento □ No consiento Firma Interesado/a o Tutor/a del/la menor : _____________________ Nombre y apellidos, nº colegiado y firma del facultativo ( a cumplimentar por el centro médico )

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