Evaluación del riesgo de transmisión de SAS-CoV-2 mediante aerosoles. Medidas de prevención y recomendaciones

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Documento técnico de 18 de noviembre de 2020 sobre la Evaluación del riesgo de transmisión de SAS-CoV-2 mediante aerosoles. Medidas de prevención y recomendaciones

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5. 5 Contenido Resumen ejecutivo ................................. ................................................... .................................... 3 1. Introducción. Transmisión de patógenos mediante aerosoles ......................................... .... 6 2. Metodología: análisis de la evidencia científica y evaluación de riesgo. .......................... .... 7 3. Revisión de la evidencia científica acerca de la transmisión de SARS-CoV-2 mediante aerosoles ......................................... ................................................... ........................................... 8 3.1. Aerosoles con SARS-CoV-2 viable .............. ................................................... ...................... 8 3.2. Capacidad de los aerosoles con SARS-CoV-2 de p roducir infección ................................. . 9 3.3. Accesibilidad de los tejidos diana a los aeros oles con SARS-CoV-2 ............................... .. 12 3.4. Conclusiones de evidencias de la transmisión d el virus SARS-CoV-2 por aerosoles ........ 13 4. Evaluación del riesgo de transmisión de SARS-CoV -2 mediante aerosoles ............................ 13 4.1. Factores dependientes del emisor ............. ................................................... ................... 14 4.2. Factores dependientes del receptor ........... ................................................... .................. 15 4.3. Condiciones dependientes del escenario........ ................................................... .............. 16 4.4. Condiciones ambientales en espacios interiores . Temperatura y humedad ................... 17 4.5. Conclusiones de la evaluación del riesgo ..... ................................................... ................. 18 5. Medidas de prevención .......................... ................................................... .............................. 20 5.1. Uso de mascarilla ............................ ................................................... .............................. 20 5.1.1. Aspectos generales sobre la eficacia de filt ración de las mascarillas ....................... 2 0 5.1.2. Reducción de la transmisión de SARS-COV 2 me diante el uso de las mascarillas .... 21 5.2. Actitudes que reducen la emisión de aerosoles por las personas .................................. . 23 5.3. Aumento de la distancia física interpersonal y reducción del tiempo de contacto ......... 23 5.4. Priorización de espacios exteriores .......... ................................................... ..................... 24 5.5. Reducción de la transmisión de SARS-CoV-2 medi ante aerosoles en los espacios interiores ........................................ ................................................... ...................................... 24 5.5.1. Ventilación natural o mecánica ............. ................................................... ................. 24 5.5.2. Retención de bioaerosoles por filtración y s istemas de purificación de aire ........... 28 5.5.3. Inactivación de patógenos en bioaerosoles . ................................................... ......... 30 6. Resumen de recomendaciones para la prevención de la transmisión del SARS-CoV-2 mediante aerosoles ................................ ................................................... .................................. 31 6.1. Dependientes de la persona: .................. ................................................... ...................... 32 6.2. Dependientes del ambiente interior ........... ................................................... .................. 33 7.Bibliografía .................................... ................................................... ........................................ 34

34. 34 7. Bibliografía 1. Milton. A Rosetta Stone for Understanding Infec tious Drops and Aerosols. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society [Internet]. 17 de septi embre de 2020 [citado 5 de octubre de 2020];9. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3270 6376/ 2. Prather KA, Marr LC, Schooley RT, McDiarmid MA, Wilson ME, Milton DK. Airborne transmission of SARS-CoV-2. Science [Internet]. 5 de octubre de 202 0 [citado 6 de octubre de 2020]; Disponible en: https://science.sciencemag.org/content/early/2020/1 0/02/science.abf0521 3. Tang S, Mao Y, Jones RM, Tan Q, Ji JS, Li N, et al. Aerosol transmission of SARS-CoV-2? Evidence, prevention and control. Environ Int [Internet]. nov iembre de 2020 [citado 6 de octubre de 2020];144:106039. Disponible en: https://www.ncbi.n lm.nih.gov/pmc/articles/PMC7413047/ 4. Darquenne C. Bridging the Gap Between Science a nd Clinical Efficacy: Physiology, Imaging, and Modeling of Aerosols in the Lung. Journal of aeroso l medicine and pulmonary drug delivery [Internet]. abril de 2016 [citado 22 de octubre de 2020];29(2):107-26. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26829187/ 5. Farkas Á, Lizal F, Jedelsky J, Elcner J, Karas J, Belka M, et al. The role of the combined use of experimental and computational methods in revealing the differences between the micron-size particle deposition patterns in healthy and asthmat ic subjects. J Aerosol Sci [Internet]. 1 de septiembre de 2020 [citado 16 de noviembre de 2020] ;147:105582. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0 021850220300719 6. Jones, Brosseau. Aerosol transmission of infect ious disease. Journal of occupational and environmental medicine [Internet]. 2015 [citado 6 d e octubre de 2020];57(5):501-8. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25816216/ 7. Ministerio de Sanidad. Estrategia de detección, vigilancia y control de COVID-19. [Internet]. 2020 . Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica /ccayes/alertasActual/nCov/documentos/CO VID19_Estrategia_vigilancia_y_control_e_indicadores .pdf 8. Real Decreto-ley 21/2020, de 9 de junio, de med idas urgentes de prevención, contención y coordinación para hacer frente a la crisis sanitari a ocasionada por el COVID-19 [Internet]. 2020 [citado 23 de octubre de 2020]. Disponible en: http s://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A- 2020-5895 9. CDC. Scientific Brief: SARS-CoV-2 and Potential Airborne Transmission [Internet]. Centers for Disease Control adn Prevention; 2020 oct [citado 23 de octubre de 2020]. Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/more/scie ntific-brief-sars-cov-2.html 10. World Health Organisation. Country and technic al guidance. COVID-19. [Internet]. [citado 23 de octubre de 2020]. Disponible en: https://www.who.in t/emergencies/diseases/novel-coronavirus- 2019/technical-guidance 11. European Center for Disease Prevention and Con trol. Rapid Risk Assessment: Increased transmission of COVID-19 in the EU/EEA and the UK – thirteenth update [Internet]. 2020 oct [citado 23 de octubre de 2020]. Disponible en: https://www. ecdc.europa.eu/en/publications-data/covid- 19-risk-assessment-increased-transmission-thirteent h-update

11. 11 entre 53% (32 casos confirmados) y 87% (54 confirma dos + probables) entre 60 participantes. En este ensayo se habían tomado medidas específicas de distanciamiento (0,75 metros entre ellos y 1,50 entre filas) y todos estaban asintomát icos, aunque no llevaban mascarillas. Posteriormente se identificó a una persona con sínt omas leves que pudo ser el caso índice (27,28). Este evento de super diseminación no puede ser explicado por la transmisión mediante partículas mayores de 100 μm ni fómites y sí puede ser explicado por la gran cantidad de aerosoles que se generan durante el can to (29), y la capacidad de los mismos para generar infección a una distancia mayor de 2 metros (27). En varios brotes ocurridos en transportes públicos, en los que las personas viajaron sin mascarilla y casi no se movieron de los asientos o sus camarotes, también parece clara la contribución de la transmisión por aerosoles a dist ancias mayores de 2 metros, si bien no se pudieron descartar otras vías de transmisión (30–32 ). Un estudio detallado del crucero Diamond Princess atribuyó un 59% del contagio a los aerosoles (32). En Zheijiang, se investigó en profundidad un brote ocurrido en enero de 2020, antes del uso generalizado de mascarillas, entre los 293 participantes a un evento religioso, en el que 126 personas se desplazaron en dos autobuses similares, durante 100 minutos, con l as ventanas cerradas y un sistema de calefacción en modo de recirculación del aire. Figura 3. Transmisión por aerosoles en el autobús de Zhejian g. Fuente: modificada a partir del original de Shen (3 3). Sólo se infectaron las personas que viajaron en el mismo autobús que el caso índice que en ese momento estaba asintomático (24 de 68, 35,3%) y no hubo ningún caso entre los viajeros del otro autobús ni el resto de los asistentes, pese a que el evento duró 180 minutos (150 minutos la misa y 30 minutos una comida). El riesgo de cont agio en las personas que viajaron en el mismo autobús del caso índice fue 11,4 veces mayor (IC95% 5,1-25,4) que en el resto de

17. 17 en “quantas”, definidos como la dosis de aerosol re querida para causar infección en el 63 % de las personas susceptibles. Si bien estas herramient as son útiles para comparar escenarios, los riesgos están calculados utilizando parámetros que aún son inciertos para cualquier vía de transmisión (como la dosis infectiva). Para cada es cenario hay que considerar también el contexto específico de transmisión comunitaria dife rente en cada momento en el que se realice la evaluación (47,54–58). 4.4. Condiciones ambientales en espacios interiores . Temperatura y humedad La temperatura y la humedad relativa (HR) podrían c onsiderarse un factor de riesgo modificable en la transmisión de SARS-CoV-2. El vir us es más estable a bajas temperaturas y, los aerosoles respiratorios, como contenedores de v irus, permanecen en suspensión más tiempo en el aire seco (59–62). A temperaturas interiores típicas, una HR superior al 40% es perjudicial para la supervivencia de muchos virus, incluidos los coronavirus estacion ales humanos (CoV) y el virus de la gripe. Una HR más elevada disminuye la dispersión en el ai re al mantener gotas más grandes que contienen partículas virales, lo que hace que se de positen en las superficies más rápidamente (61). Por otra parte, es probable también que una h umedad más alta tenga un impacto negativo en los virus con envoltura lipídica, como los CoV, a través de interacciones con las membranas polares que conducen a cambios conformaci onales de la membrana, provocando la inactivación del virus (61,63). Por otra parte, la reducción de la HR ambiente podría aumentar la susceptibilidad de las personas a resul tar infectadas por un virus respiratorio. Así, por ejemplo, se conoce que el ambiente seco reduce el aclaramiento mucociliar en las vías respiratorias, que forma parte de la respuesta inmu ne innata (61). En el otro extremo, una HR superior al 60% podría promover el crecimiento de m oho, lo que induce efectos potencialmente perjudiciales para la salud (60). Por todo lo expuesto, se puede decir que la HR idea l en ambientes interiores estaría entre el 40% al 60%. Estas condiciones pueden ayudar a limit ar la propagación y supervivencia del SARS-CoV-2 en estos espacios, al tiempo que se mini miza el riesgo de crecimiento de moho y se mantienen las barreras mucosas hidratadas e inta ctas de las personas (61). Las bajas temperaturas además de contribuir al aume nto significativo de la viabilidad, la tasa de transmisión y la supervivencia de SARS-CoV-2, ta mbién tiene efectos importantes sobre el sujeto susceptible a ser infectado. El aire frío ca usa vasoconstricción del tracto respiratorio lo que contribuye al retraso de la respuesta inmune y por tanto al aumento de la susceptibilidad. El enfriamiento de las vías respiratorias en caso d e haberse producido la transmisión del virus, constituyen un ambiente más propicio para la replic ación de SARS-CoV-2 Respirar aire frío, incluso tan caliente como 25°C, enfría las superfic ies del tracto respiratorio superior a varios grados por debajo de la temperatura corporal, y est as temperaturas más bajas pueden hacer que sea excepcionalmente propicia para la replicaci ón del SARS-CoV-2 (64).

19. 19 La categorización cualitativa del riesgo de transmi sión por aerosoles, en función de las distintas actividades asociadas a una mayor emisión, el tiemp o de exposición, el espacio abierto o cerrado (bien o mal ventilado) y el uso de mascaril la, se resumen en la Figura 5. No se incluye en esta matriz la distancia interpersonal, el nivel de transmisión comunitaria y la susceptibilidad personal que son factores que tambi én habría que tener en consideración. Figura 5 . Categorización de riesgo cualitativa de transmisi ón por aerosoles en distintos escenarios, dependiendo del tipo de estancia, el nú mero de personas reunidas, el uso o no de mascarilla (sin especificar tipo) y las actividades realizadas en la reunión. Verde: riesgo bajo; amarillo: riesgo medio; rojo: r iesgo alto Fuente: Modificado de Jones (69) La contribución de la transmisión de SARS-CoV-2 med iante aerosoles inhalados hay que ponerla en relación con las observaciones epidemiol ógicas realizadas hasta el momento mediante los estudios de casos y contactos y de ser oprevalencia. Teniendo en cuenta el alto porcentaje de personas asintomáticas (se estima el 40-45%) con capacidad de transmitir la infección mediante aerosoles al respirar o al habla r, se puede considerar que la inhalación de estas partículas pudo ser un mecanismo importante d e transmisión de la infección en etapas iniciales de la pandemia en la que no se empleaban medidas de protección. En el caso de las

22. 22 Figura 7. Reducción de la emisión aerosoles mayores y menore s de 5 μm conteniendo coronavirus estacional viable. Comparación de grupo s con y sin mascarilla quirúrgica. Fuente: Leung (73) En el entorno sanitario, por ejemplo, se demostró l a reducción significativa de los contagios entre 75.000 trabajadores en EEUU tras la política de uso generalizado de mascarillas tanto por los trabajadores sanitarios como por los pacientes (75). A nivel poblacional en Arizona, también se ha podid o comprobar el efecto del uso obligatorio de mascarillas (entre otras medidas) en la reducció n significativa del número de casos en un plazo de 14 días (76). Otro estudio poblacional com para la incidencia de COVID-19 en 15 estados de EEUU y la ciudad de Washington, tras la imposición de uso obligatorio de mascarilla en espacios públicos, en los que se observó una red ucción significativa y creciente desde la primera semana hasta los siguientes 21 días. En otr os estados en los que sólo se obligaba al uso de mascarilla a los empleados frente al público , no se observó reducción significativa de la incidencia frente al periodo anterior a la norma (F igura 8) (77). En una revisión sistemática, Chu encuentra que el u so de mascarilla se asociaría a una reducción significativa del riesgo de COVID-19, SAR S y MERS (n=2647; [OR ajustada]: 0,15, IC 95% 0,07 a 0,34, reducción del riesgo −14·3%, IC 95 % −15,9 to −10,7), con una reducción mayor asociada al uso de FFP2 (N95) comparada con m ascarilla quirúrgica o higiénica (reutilizable de algodón de 12-16 capas) (78). En o tro estudio experimental realizado con maniquíes y nebulizadores con SARS-CoV-2 se constat ó la efectividad del uso de mascarilla, siendo más eficaz el uso por parte del emisor y el receptor (comparado con el uso unilateral). La reducción de la transmisión con una distancia in terpersonal de 50 cm no alcanza el 100% con ningún tipo de mascarilla y oscilaría entre el 70% con el uso de mascarilla higiénica, 80% con quirúrgica y 90-95% con la FPP2 incluso con es pecificaciones de mejor ajuste (51).

31. 31 Entre las conclusiones de un informe de revisión d e la evidencia sobre eficacia y seguridad de la desinfección de superficies con luz ultravioleta y el ozono se incluye la siguiente: “La evidencia disponible sugiere que los dispositiv os de luz UV-C podrían inactivar el SARS-CoV- 2 de una forma fácil y rápida. Sin embargo, la evid encia disponible es todavía escasa y muy heterogénea. Los dispositivos de ozono pueden reduc ir la población de virus sobre las superficies. Sin embargo, no se ha encontrado evide ncia sobre la eficacia y seguridad de la desinfección del SARS-CoV-2 con ozono” (86). La radiación UV-C debe cumplir los criterios el Min isterio de Sanidad sobre el uso de productos que utilizan radiaciones ultravioleta para desinfec ción del SARs-Cov-2 (87). Los instaladores profesionales de las UV-C deben informar a los clie ntes sobre el cumplimiento de la Especificación UNE 0068 y de los principales aspect os relacionados con la instalación, verificación, el uso seguro y la no superación de l os límites de exposición (88). En relación con el uso de ozono el Ministerio de Sa nidad ha publicado un Nota informativa sobre los usos permitidos del ozono y las obligacio nes de los responsables de su puesta en el mercado y utilización (89). En ningún caso está per mitido su uso en presencia de las personas. Un uso inadecuado de estos equipos puede provocar d años para la salud humana. No se recomienda el uso de estos equipos o dispositivos p ara un uso doméstico. La aplicación de estas estrategias de inactivación de patógenos no reduce la concentración de bioaerosoles en el aire interior pero pueden alcanz ar un cierto nivel de inactivación de los virus y otros microorganismos. Cualquier otra tecnología de tratamiento de purific ación de aire deberá demostrar su eficacia y la inocuidad de su actividad ya que pueden generar subproductos que pueden afectar a la salud. Estos dispositivos y otros dispositivos para la desinfección de superficies deberán cumplir la normativa correspondiente y las recomend aciones de las autoridades sanitarias (90). 6. Resumen de recomendaciones para la prevención de la transmisión del SARS- CoV-2 mediante aerosoles Las medidas de prevención para evitar la transmisió n del virus SARS-CoV-2 deben seguir una estrategia combinada de medidas de protección, de f orma que el uso conjunto de más de una medida permita alcanzar una mejor protección (figur a 13). Hay que tener en cuenta que ninguna de las medidas de protección es 100% eficaz por sí misma para evitar la transmisión. En el momento actual la evidencia científica acerca de la efectividad de cada medida en relación con SARS-CoV-2 es aún limitada y hay que p onerla en relación con los riesgos y la factibilidad asociados a su implementación.

9. 9 las muestras de aire y superficies en 13 habitacion es de enfermos de COVID-19, ingresados en aislamiento con presión negativa. Durante la toma d e muestras no se registró ninguna situación en la que los pacientes tosieran. En las superficies cercanas al paciente se detectaron mayores cantidades de ARN viral, pero también se de tectó en muestras tomadas a más de dos metros, atribuyendo esta contaminación de las super ficies al depósito de los aerosoles siguiendo las corrientes de aire de la habitación. En todos los casos la cantidad detectada de ARN fue pequeña y el virus no se logró cultivar. Si n embargo, en un caso se detectó cierto efecto citopático que mediante inmunofluorescencia y microscopía electrónica se observó que los virus del cultivo parecían intactos y viables a los tres días. Este estudio concluye que si bien la viabilidad del virus en las superficies y el air e parece constatada, la cantidad detectada es muy pequeña, por lo que se desconoce si pudiera ser infectiva (20). Existe una dificultad metodológica para captar viru s del aire sin dañarlos, lo que puede explicar tanto las bajas concentraciones observadas en los m uestreos como la imposibilidad de crecimiento en cultivos. En un estudio reciente uti lizando un nuevo método con mantenimiento de la humedad, se logró detectar SARS -CoV-2 en muestras de aire a distancias entre 2 y 4,8 metros de dos personas con COVID-19, en concentraciones estimadas entre 6 y 74 unidades de virus viable por cada litro (6.000 y 74.000 copias/m 3 ). En ninguno de estos casos se realizaron maniobras sobre la vía aérea ge neradoras de aerosoles, y la cantidad de virus detectada es claramente superior a la observa da en estudios previos, lo que aumenta el riesgo teórico de su capacidad infectiva en condici ones reales sin protección (21). 3.2. Capacidad de los aerosoles con SARS-CoV-2 de p roducir infección La segunda condición para determinar si SARS-CoV-2 puede transmitirse por aerosoles, requiere la demostración de la capacidad infectiva de esta vía. Puesto que la infección puede transmitirse por otros mecanismos, sólo se puede de mostrar esta capacidad si los demás modos de transmisión están controlados. En condicio nes experimentales se han realizado varias investigaciones importantes con hurones y há msteres. En un experimento con hurones se comparó la magnitud de la transmisión desde anim ales infectados a otros en la misma jaula o en jaulas separadas. Si bien se demostró la infec ción en algunos animales de la jaula separada, esta fue menos frecuente, en ningún anima l se detectaron signos de infección y en pocos se pudo detectar ARN viral con una carga baja menor y en menos localizaciones que los infectados por contacto directo (22). Hay que tener en cuenta que el contagio en este último caso también podría haberse producido por aerosoles , que están presentes en mayor concentración en la proximidad del animal infectado . En otro estudio con hurones se registró contagio ta nto por contacto directo como indirecto por aire y se detectó el mismo nivel de replicación viral en todos los animales infectados, sin diferencias entre una vía u otra de contagio. En am bos grupos la respuesta inmunitaria fue similar (23). En otro experimento similar con hámst eres se observó un porcentaje elevado de infección en jaulas contiguas en las que se generó una corriente de aire desde la jaula con animales infectados hasta la de animales expuestos (10 de 15 animales, 66,7%). Esta transmisión se redujo en un 50% (se infectaron 2 de 12 animales) poniendo un material igual al

10. 10 de las mascarillas quirúrgicas en la jaula del caso índice y en un 33,4% (se infectaron 4 de 12 animales) cuando la mascarilla se puso en el lado d e los hámsteres expuestos. Los que se infectaron a pesar de la mascarilla, tuvieron una c línica más leve, con pocas lesiones tisulares, menor carga viral (aunque sin diferencias significa tivas) así como ausencia de respuesta inmune detectable al 7º día (24). La demostración de la participación de los aerosole s inhalados a distancias mayores de 2 metros, en situaciones reales de transmisión interh umana es más complicada, debido a que a menudo no se puede descartar el contacto directo y en la mayoría de los brotes estudiados no se puede descartar que además no hubiera contacto c ercano sin medidas de protección, en el que pudieron ocurrir diversos mecanismos de transmi sión. Del mismo modo, la dificultad en la demostración de las vías de transmisión en casos re ales existe también para la vía de contacto y de gotas respiratorias, que no dispone de más evi dencias de las que hay para la vía de aerosoles. No obstante, se han descrito una serie d e brotes en los que el contacto indirecto por vía inhalatoria parece el modo más plausible de contagio. Así, por ejemplo, en un restaurante de Guangzhou, China, se estudió un brot e entre los comensales de diferentes familias que participaron en una cena en el mes de enero de 2020. Figura 2. Brote en el restaurante de Guangzhou. Simulación d e la dispersión de los aerosoles desde al caso índice (color magenta) siguiendo la c orriente generada por aire acondicionado hasta los extractores del baño. Los casos que resul taron secundariamente infectados se representan en color rojo y el resto de comensales en color dorado. Fuente: original de Li et al (25) El caso índice estaba asintomático, por lo que se d educe que las emisiones respiratorias que producía eran mayoritariamente de muy pequeño tamañ o. Se pudo constatar con los vídeos de seguridad del restaurante que no hubo contacto f ísico entre los asistentes de las otras mesas y que el aire acondicionado junto con la pres encia de los comensales y el calor de los platos, entre otros factores, generaron una corrien te entre las mesas donde se produjeron los casos secundarios (Figura 2) (25,26). Otro ejemplo es el brote del ensayo del coro del valle de Skagit, en una estancia cerrada durante 2,5 horas e n el mes de marzo, con una tasa de ataque

12. 12 asistentes. Dentro del autobús, el riesgo fue simil ar para los que se sentaron próximos al caso índice que para los que se sentaron más lejos, sugi riendo transmisión por aerosoles debida a la recirculación del aire por todo el espacio cerrado (Figura 3)(33) . 3.3. Accesibilidad de los tejidos diana a los aeros oles con SARS-CoV-2 Por último, la tercera premisa para la demostración de que la infección por SARS-CoV-2 mediante aerosoles inhalados es que los tejidos dia na estén accesibles, es decir en la vía respiratoria. Ya es bien conocido el hecho de que e l virus se une a los receptores ACE2 para entrar en las células humanas. Estos receptores est án ampliamente distribuidos en las células epiteliales a lo largo de todo el tracto respirator io, incluyendo el pulmón ya que incluso se han encontrado receptores en las células alveolares o n eumocitos de tipo II (34–36). Si bien se ha demostrado la presencia de receptores ACE 2 en todo al tracto respiratorio, la expresión del mismo no es homogénea. De este modo, se conoce que la mayor concentración de receptores se encuentra en las células ciliadas de la mucosa n asal, y es un 80% menor en tráquea, bronquios y el tejido pulmonar. El gradiente de exp resión de receptores se ha correlacionado de forma directa con la capacidad de SARS-CoV-2 de infectar las células a lo largo del tracto respiratorio (Figura 4) (37). Figura 4. Gradiente de distribución en la expresión de los r eceptores ACE 2 en el tracto respiratorio y su correlación posible con la infect ividad de SARS-CoV-2, mediante partículas inhaladas o aspiradas. Fuente: Hou (37) Según Hou, basándose en las observaciones realizada s por varios autores, la diana principal y la puerta de entrada inicial más importante sería l a mucosa nasal, desde donde el virus se replicaría y sería aspirado hacia el tejido pulmona r, infectando secundariamente el pulmón (Figura 4)(37). Este mecanismo patogénico lo apoyar ía la observación de que la replicación en nasofaringe se produce de forma más precoz en el cu rso de la enfermedad que la replicación

21. 21 filtración del material del cual está hecha la masc arilla. Para ello utiliza partículas con bacterias con un tamaño medio de 3 ± 0.3 μm (en el rango 0.6 μm a >7 μm) y hace un cultivo posterior del material filtrado. Los equipos de protección individual (medias máscar as FFP2, FFP3) están regulados por la norma EN 149:2001, en la que se hace referencia a l a norma EN 13274-7:2019 para evaluar la capacidad filtrante del material con que se produzc an. Se trata de mascarillas autofiltrantes (FFP2, FFP3 en Europa; aproximadamente equivalentes a N95, N99 en EEUU, respectivamente). Están diseñados para proteger a l a persona que la lleva de la inhalación de aerosoles presentes en el ambiente, independienteme nte de su naturaleza y su tamaño. Estas mascarillas autofiltrantes pueden o no llevar válvu la de exhalación de aire, elemento añadido para mejorar la comodidad del usuario. Si no la lle van, protegen tanto a quien la lleva del resto como a la inversa. Si llevan válvula de exhalación, solo protege a la persona que la lleva, pero no evita que dicha persona emita patógenos en caso de estar infectada. La norma EN 13274- 7:2019 describe el ensayo de filtración de material es utilizando partículas en el rango 60-100 nm si se utiliza una solución de cloruro sódico com o aerosol o bien en el rango 395-450 nm si se utilizan microgotas de parafina. La eficiencia d e filtración ha de ser superior a 94% y 99% para FFP2 y FFP3, respectivamente. Además, la norma EN 149:2001 describe el ensayo de ajuste de la media máscara a la fisonomía humana. El ajuste de la mascarilla a la cara es determinant e en cuanto a su capacidad de reducción de emisión y exposición (71). Se entiende por fuga el área de paso de aire por los huecos entre la mascarilla y la piel en relación con el paso de air e a través de la mascarilla. Para partículas inferiores a 2,5 μm, la eficacia de filtración se p uede ver reducida en un 50% con una fuga de un 1% y en un 66% con una fuga de un 2% (70). 5.1.2. Reducción de la transmisión de SARS-COV 2 me diante el uso de las mascarillas El uso de mascarilla reduce la emisión de aerosoles generados al respirar, hablar, gritar, toser o estornudar (72). Dado que la eficacia de la mascari lla viene determinada por el tamaño de la partícula a filtrar, y no por el virus concreto que contenga, el uso de mascarilla será eficaz para reducir la emisión de SARS-CoV-2. Además, el uso de mascarilla reduce la exposición al virus, al filtrar el aire inhalado a través de ella. El tipo de mascarilla y el ajuste adquieren especial relevancia en el caso de la exposición. Hay estudios experimentales que demuestran la reduc ción de la emisión de virus con el uso de mascarilla, tanto para coronavirus humanos estacion ales como para virus de la gripe, en aerosoles mayores y menores de 5 μm (Figura 7) (73, 74). A pesar de que no es posible realizar ensayos aleat orios de uso de mascarilla frente a no uso en situaciones reales, hay evidencias acerca de la eficacia de su uso generalizado, comparando la incidencia de transmisión en periodos sin mascar illa frente a periodos con mascarilla. Generalmente el uso obligatorio de mascarilla ha es tado acompañado de otras medidas sanitarias que han podido influir en los efectos ob servados.

23. 23 Figura 8. Variaciones de la tasa de crecimiento diario de ca sos de COVID-19 en EEUU en estados en los que se reguló el uso obligatorio de mascarilla por la población en todos los espacios públicos frente al uso obligatorio sólo po r trabajadores de cara al público Fuente: Lyu (77). 5.2. Actitudes que reducen la emisión de aerosoles por las personas Al hablar alto o cantar se emiten más aerosoles que al permanecer en silencio o hablar bajo (29). Así, una medida sencilla y eficaz para reduci r el riesgo de contagio es el silencio. Hay espacios en los que es de fácil aplicación como en transporte público o salas de espera. En lugares donde no es posible usar la mascarilla, como los restaurantes mientras se está comiendo, es recomendable mantener unos niveles de ruido bajos (no poner música ni televisión) con objeto de reducir el tono de voz de las personas, reduciendo de este modo la emisión de aerosoles. 5.3. Aumento de la distancia física interpersonal y reducción del tiempo de contacto La concentración de aerosoles es superior a distanc ias cortas de la persona emisora, de ahí la recomendación de aumentar la distancia física inter personal, que también es una medida efectiva para reducir el riesgo de contagio por got as. De forma experimental la reducción de la transmisión de SARS-CoV-2 a mayores distancias se h a podido comprobar mediante simuladores, con una reducción de la transmisión a una distancia interpersonal sin mascarilla de 50 cm del 60% y a 1 metro del 70% (51). En una revisión sistemática se observa una reducció n significativa de la transmisión de SARS- CoV-2, MERS y SARS en distancias superiores a un me tro (n=10.736, [OR ajustada] 0,18, IC 95% 0,09 a 0,38; Diferencia de riesgo: −10,2%, IC 95% − 11,5 to −7,5); por cada metro de distancia el riesgo se reducía en 2,02 (78).

27. 27 Figura 9 . Situaciones a evitar en la ventilación de interio res: flujos entre personas y recirculación de aire Figura 10 Colocación de las personas respecto al flujo de ai re para evitar la transmisión de patógenos mediante aerosoles 5.5.1.4. Regulación de la temperatura y humedad rel ativa en la climatización de interiores Al analizar de modo conjunto el impacto de la trans misión de SARS-CoV-2 con las condiciones de humedad y la temperatura, hay que considerar sit uaciones climáticas diferentes (88), por lo que a la hora de hacer recomendaciones para la clim atización de interiores hay que tener en cuenta las condiciones exteriores y hacer un uso ad ecuado de los sistemas de acondicionamiento del aire. Así en zonas cálidas se debe mantener la temperatura tan alta como sea posible para el confort y la humedad relat iva en el rango, ya indicado, del 40-60%. En cuanto al calentamiento del aire en zonas frías, de bería acompañarse del adecuado suministro

24. 24 A mayor número de personas, mayor probabilidad de q ue haya una persona infectada, y mayor número de personas expuestas susceptibles de contagiarse por un único caso índice. También, a mayor número de personas, mayor dificult ad para mantener la distancia interpersonal. De ahí la recomendación de reducir los aforos. La exposición depende de la concentración y del tie mpo. A mayor tiempo de exposición, mayor dosis infectiva recibida. Además, en espacios inter iores mal ventilados, en presencia de una persona con capacidad infectiva, la concentración e n el aire aumenta con el tiempo pues se acumulan los aerosoles. 5.4. Priorización de espacios exteriores Se recomienda un uso prioritario de los espacios ab iertos. Sin embargo, en estos también se debe llevar mascarilla y guardar distancia interper sonal, ya que aunque el riesgo de transmisión se reduce considerablemente en el exter ior, también se han producido transmisiones y brotes en reuniones de personas al aire libre. Estos han ocurrido, especialmente en eventos como las fiestas patronale s y celebraciones de bodas o cumpleaños en exteriores donde la mayoría de las personas no l levaban mascarillas (79). 5.5. Reducción de la transmisión de SARS-CoV-2 medi ante aerosoles en los espacios interiores 5.5.1. Ventilación natural o mecánica 5.5.1.1. Recomendaciones generales Para reducir el riesgo de transmisión de patógenos mediante aerosoles en ambientes interiores es efectivo mejorar la ventilación. Se e ntiende por ventilación la renovación de aire interior con aire exterior. Para comprobar la renov ación de aire en un lugar determinado se utiliza la tasa de ventilación del aire por hora (A CH, por sus siglas en inglés, de Air Changes per Hour). Para una misma tasa de emisión de partículas , el incremento del caudal de ventilación reduce la concentración de partículas en el aire po r el efecto de dilución, y, por tanto, la probabilidad de riesgo de infección. La ventilación puede ser por medios naturales mediante apertura de puertas y ventanas, forzada (mecánica) o una combinación de los dos sistemas (p.j., una entrada de aire por ventilación natural y una salida mediante extracción forzada). Si la ventilación es natural se recomienda ventilac ión cruzada (apertura de puertas y/o ventanas opuestas o al menos lados diferentes de la sala), para favorecer la circulación de aire y garantizar un barrido eficaz por todo el espacio. En situaciones de alta transmisión comunitaria de SARS-CoV2, se debe valorar la priori zación de la ventilación natural frente las condiciones termo- higrométricas necesarias para el confort térmico o a los requerimientos de eficiencia energética, hasta donde sea razonable. Si la ventilación es forzada (mecánica), se ha de r evisar la configuración del sistema para maximizar la cantidad de aire exterior y reducir la cantidad de aire recirculado.

16. 16 Figura 5. Transmisión por inhalación y depósito de aerosoles de todos los tamaños a 2 metros de distancia, con el emisor y receptor de frente a la misma altura. Fuente: Chen (50) . 4.3. Condiciones dependientes del escenario A la hora de evaluar el riesgo dependiente de un de terminado escenario, en primer lugar, habrá que tener en cuenta el nivel o intensidad de la transmisión comunitaria en ese momento, así como la proporción de personas que ya se infectaron o se vacunaron y en su mayoría estarán protegidas frente al virus. Esto es común a todas las vías de transmisión. Teniendo en cuenta el contexto general, en el ámbit o comunitario, el riesgo será variable según el escenario en el que se produzca el contact o. El riesgo en interiores es claramente superior frente a exteriores. Al inicio de la pande mia, sin ninguna medida de protección, un estudio de seguimiento de 110 casos y contactos cal culó un riesgo de transmisión de unas 20 veces mayor en interiores frente a exteriores (IC 9 5% 6-57) (53). Estas observaciones son coherentes con el hecho de que en los exteriores la dilución de bioaerosoles se produce de forma inmediata en un volumen de aire infinito, mie ntas que en los interiores la dilución de la concentración de bioaerosoles depende de la tasa de ventilación del local, de forma que si la tasa de ventilación es muy baja la concentración au menta y por tanto el riesgo de transmisión. En un espacio interior, además de las condiciones d e ventilación, el número de personas, la distancia entre ellas, el tiempo que permanezcan en contacto y el uso de las medidas de protección personal (mascarillas, higiene de manos) son factores que influirán en el riesgo de la transmisión. Algunos autores han realizado modelizaciones para p oder cuantificar el riesgo de contagio mediante aerosoles en diferentes escenarios. Estos modelos están dentro del conjunto de modelos QMRA (por sus siglas en inglés de Quantitat ive microbiological risk assessment). Estas herramientas determinan la probabilidad de riesgo d e infección mediante un modelo matemático doble, que asume una mezcla perfecta de todo el aire en un determinado espacio y según el modelo de Wells Riley determina la proba bilidad del riesgo de infección en función de la dosis inhalada. Esta dosis depende de la conc entración media en el periodo de exposición y el volumen de aire inhalado entre otros factores. La mayor parte de estos modelos se basan

30. 30 5.5.2.2. Sistemas de retención de bioaerosoles cuan do existe un sistema de climatización Si el equipo de climatización existente no recircul a el aire y todo el aire procede del exterior, hay que verificar que el caudal de aire exterior ga rantice la ventilación requerida según los objetivos definidos anteriormente (5 ACH o 12.5 lit ros por persona y segundo). Si el sistema de climatización recircula el aire, e l filtro debería ir situado en el circuito de aire de recirculación. En ese caso, se recomienda que el filtro de aire sea de la categoría más elevada posible (ver Tabla 1), siempre y cuando el cambio de un filtro por otro de categoría superior no reduzca el caudal de aire que impulsa e l ventilador y siempre que el sistema lo soporte, ya que cada sistema tiene limitaciones mec ánicas y una recomendación específica del tipo de filtro que puede utilizar. Esta operación d ebe hacerla el personal técnico cualificado. Así, el aire recirculado, habrá reducido su concent ración en aerosoles. En todo caso, hay que asegurarse de que el caudal de aire exterior es suf iciente. 5.5.2.3. Sistemas de retención de bioaerosoles cuan do no existe un sistema de climatización Si un espacio interior no dispone de sistema de cli matización se debe priorizar en primer lugar la ventilación por medios naturales todo lo posible . Solo cuando el espacio interior no disponga de sist emas de ventilación natural o mecánica y su ubicación y características constructivas no permit a otra opción, se puede optar por sistemas de filtrado del aire portátiles o purificadores de aire con filtros HEPA (ver Tabla 1), que reducen la concentración de virus. Estos aparatos se clasif ican en función del caudal de aire limpio que pueden proporcionar (CADR, por sus siglas en inglés , Clean Air Delivery Rate). El caudal necesario depende del volumen del espacio que se pr etende filtrar y del objetivo de renovación del aire. Los filtros HEPA deben reempla zarse de forma periódica según las indicaciones del fabricante. Estos equipos no reduc en el nivel de CO 2 . La eficacia de estos sistemas de filtración es limitada si no se cumplen todos los requisitos técnicos. Su colocación en el lugar adecuado es fundamental por su limitada área de influencia que no llega a todos los rincones. La verificación de su uso adecuado es dif ícil de llevar a cabo por el usuario final, por lo que se recomienda el asesoramiento por personal técnico cualificado. 5.5.3. Inactivación de patógenos en bioaerosoles Una vez se han agotado las medidas anteriores, y so lo en caso excepcionales y debidamente justificados, que no permitan garantizar medidas de ventilación y filtración combinadas que garanticen al menos 12,5 l/s/p o 5-6 renovaciones d e aire por hora, se podría emplear alguna de las tecnologías germicidas complementarias exist entes, tales como radiación ultravioleta C (UV-C). Estos equipos se incorporan en los sistemas de la ventilación mecanizada o bien en el espacio interior especialmente en el entorno hospit alario, laboratorios de microbiología, etc.

28. 28 de humedad (para mantener el rango indicado). La te mperatura aconsejada por la OMS para reducir el tiempo en el que el SARS-CoV-2 permanece viable en ambientes interiores es superior a 21ºC (82) 5.5.2. Retención de bioaerosoles por filtración y s istemas de purificación de aire La retención de bioaerosoles por filtración consist e en hacer pasar el aire a través de un filtro de aire de categoría adecuada, de modo que un porce ntaje elevado de los bioaerosoles de distintos tamaños quedan retenidos en el filtro. Es ta estrategia contribuye a reducir la concentración de bioaerosoles y, por tanto, la prob abilidad de riesgo de infección. Los filtros se incluyen de forma rutinaria en los s istemas de ventilación de los edificios y su uso está regulado según lo contenido en el Reglamento d e Instalaciones Térmicas de los Edificios, de aplicación obligatoria en España desde 2007 (81) . El mantenimiento de estos filtros lo deben hacer los técnicos y profesionales acreditado s. No se deben manipular por personas no cualificadas para evitar los posibles riesgos que d e una mala práctica. 5.5.2.1 Información general sobre filtros de aire Existen diversos tipos de filtros de aire según su capacidad de retención de partículas. La eficacia del filtro indica el porcentaje de bioaero soles (de unas determinadas características) que quedan retenidos en el filtro en cada paso de a ire. Los distintos tipos de filtros están regulados por diferentes normativas, que tienen ens ayos definidos para la determinación de la eficacia del filtro en función del tamaño de partíc ula. Los filtros de aire basados en la norma UNE EN 1689 0:2017(83) indican su eficacia de filtración para partículas de 1, 2.5 y 10 μm. Los filtros de a ire basados en la norma UNE 1822:2020 (83) son capaces de retener partículas con elevada efica cia en todo el rango de tamaños y reportan su eficacia para el tamaño más desfavorable, denomi nado MPPS, del inglés Most Penetrating Particle Size (84,85) siendo por tanto su eficacia igual o superi or para otros tamaños de bioaerosoles (Tabla 1). Así por ejemplo, un filtro ePM195% indica que es ca paz de retener hasta un 95% de los bioaerosoles de tamaño de 1 micra que entran al mis mo en cada paso de aire. Esto significa que de 100.000 bioaerosoles que entren al filtro co n tamaño de 1 μm o inferiores solo saldrían 5.000 bioaerosoles. Conviene aclarar que la capacid ad de retención del filtro ePM1 95% sería superior al 95% para bioaerosoles de tamaño superio r a 1 μm. En el caso de filtros HEPA, por ejemplo filtro de aire HEPA H13 la eficacia es de 9 9,95%, lo que significa que de 100.000 bioaerosoles que entren al filtro con tamaño de 0,1 2 μm, solo saldrían 50 bioaerosoles. Se podría resumir que a mayor calidad del filtro, mayo r capacidad de retención de aerosoles, lo que en el caso de la transmisión de SARS-CoV-2 por esta vía se traduciría en una mayor reducción del riesgo. También hay que tener en cuen ta que esta relación no es lineal y que hay muchos otros factores que influyen en el riesgo de transmisión. El impacto del uso de filtros de

15. 15 4.2. Factores dependientes del receptor La dosis infectiva es desconocida, aunque algunos a utores han asumido dosis tan pequeñas como 130 a 210 copias de ARN, como las mínimas capa ces de generar un caso de infección (47). Las dosis utilizadas en modelos animales para provocar infección están en el orden de las 10 5 copias de ARN (48,49). En los brotes observados, todos los casos secundari os tuvieron un tiempo de exposición prolongado (46 a 150 minutos) (25–27,33). La posibilidad de inhalar aerosoles por parte del r eceptor también depende de la distancia y la posición respecto al emisor. En ausencia de mascari llas, ni corrientes de aire que modifiquen las condiciones, el riesgo sería máximo en distanci as cortas en la posición en que la nariz y la boca del receptor están dentro del radio de acción del flujo espiratorio de la persona fuente. En este escenario se produce tanto inhalación como depósito de aerosoles de todos los tamaños. La transmisión a través del depósito de go tas balísticas de gran tamaño (mayores o iguales a 100 μm) en ojos, nariz o boca sólo sería predominante en distancias muy cortas: 20 cm de una persona emisora hablando o 50 cm si está tosiendo. Para distancias mayores la inhalación de partículas inferiores a 50 μm supondr ía el mecanismo predominante (50). En locales bien ventilados, c uanto mayor es la distancia con respecto al emisor, menor es la concentración de aerosoles. De forma experimental la reducción de la transmisió n de SARS- CoV-2 a mayores distancias se ha podido comprobar m ediante simuladores, con una reducción de la transmisión a una distancia interpersonal sin mascarilla de 50 cm del 60% y a 1 metro del 70% (51). En locales mal ventilados se tiende a igu alar la concentración de bioaerosoles cerca del emisor y en zonas alejadas. Por ejemplo, en con diciones de recirculación de aire como los casos del restaurante de Guangzhou y el autobús de Sichuan previamente expuestos (25,26,33) . Los factores asociados a la vulnerabilidad personal para contraer la infección no están perfectamente estudiados, pero hay muchos factores que podrían condicionar una mayor probabilidad de contraer la infección como tener un mayor número de receptores ACE2 o tener una cierta respuesta inmunitaria frente a SAR S-CoV-2 ocasionada por la infección previa por coronavirus estacionales (52).

20. 20 personas infectadas con tos y estornudos, la emisió n de aerosoles de mayores tamaños aumentaría la probabilidad de contacto de las partí culas virales del enfermo con las mucosas respiratorias y conjuntivas del susceptible en la d istancia cercana (menor de 2 metros). Este mecanismo coexistiría con la inhalación de aerosole s de tamaño menor a las 100 μm tanto en la distancia corta en la que la concentración de ae rosoles es mayor, como a distancias superiores a los 2 metros. 5. Medidas de prevención 5.1. Uso de mascarilla 5.1.1. Aspectos generales sobre la eficacia de filt ración de las mascarillas La capacidad de filtración de cualquier material va ría con el tamaño de partícula. El mecanismo de filtración es diferente para partículas pequeñas , que se retienen por difusión (debido al movimiento Browniano), y para partículas más grande s, que se retienen por impacto o Intercepción. El tamaño de partícula más difícil de retener está alrededor de 300 nm (0,3 μm). Por tanto, la capacidad de filtración de un materia l determinada a este tamaño de partícula asegura que cualquier otro tamaño se filtra con may or eficiencia que este. Por ello algunas de las normas de filtros suelen especificar la eficaci a de la filtración en torno a 300 nm (70). En la regulación europea existen normas para mascar illas higiénicas, quirúrgicas y equipos de protección individual (mascarilla autofiltrante de tipo FFP2, FFP3). La eficacia de estos dispositivos depende de: - La eficiencia de filtración del material que compon e el dispositivo. - El ajuste del dispositivo a la fisonomía humana, es decir, la ausencia de fugas. - La respirabilidad, es decir, la resistencia del mat erial al paso de aire. Los ensayos para determinar los 3 factores son clar amente diferentes según el tipo de mascarilla. Las mascarillas higiénicas se pueden comercializar sin normativa alguna para su fabricación ni grado de protección. No obstante, debido a la situa ción de pandemia por COVID-19, se han creado unas normas españolas para su fabricación, q ue utilizan el mismo ensayo de filtración bacteriana de la norma EN 14683 pero con requisitos de capacidad de filtración inferiores. Las especificaciones UNE 0064 para mascarillas higiénic as no reutilizables y UNE 0065 para reutilizables, tienen requisitos de eficacia de fil tración bacteriana del 95% y 90%, respectivamente. La norma europea para mascarillas higiénicas es CWA 17553:2020, Cobertores faciales comunitarios. Las mascarillas quirúrgicas están reguladas por la norma EN 14683:2019. La norma EN 14683 describe, entre otros, el test de filtración bacter iana, con el que determina la capacidad de

4. 4 pueden incorporar sistemas de filtración de aire . Únicamente s i no es posible conseguir la tasa de ventilación adecuada mediante ventilación natural o mecánica, estaría recomendado el uso de purificadores de aire. Los sistemas germicidas para la inactivación de patógenos en bioaerosoles no se usaran de forma generalizada y sólo pueden ser a plicados por profesionales y siguiendo las normas técnicas y las recomendaciones del Ministeri o de Sanidad. Todas las medidas propuestas son complementarias, deben realizarse de forma conj unta y deben ser revisadas de forma permanente según avance el conocimiento sobre SARS- CoV-2.

8. 8 1. Que los aerosoles generados por personas con una in fección activa por SARS-CoV- 2 contengan virus viables; 2. Que los virus contenidos en los aerosoles estén en cantidad suficiente y demuestren su capacidad de generar infección; 3. Que los tejidos diana a estos virus sean accesibles Teniendo en cuenta los resultados, el grupo científ ico ha realizado una evaluación de riesgo de la transmisión de SARS-CoV-2 mediante aerosoles, co n especial énfasis en las situaciones que pudieran constituir un riesgo para la población aún con las medidas de protección propuestas y vigentes en este momento en España y el mundo. De l mismo modo, se ha realizado un análisis pormenorizado de la eficacia de las medida s de protección vigentes frente a la transmisión mediante aerosoles así como de otras me didas a tener en cuenta para reducir aún más esta transmisión (7–11). Las evidencias científicas analizadas, tanto sobre la evaluación del riesgo como sobre la valoración de las medidas recomendadas, son las mej ores disponibles en la literatura científica hasta la fecha de cierre del informe. Esta evaluaci ón no ha pretendido realizar una revisión sistemática exhaustiva con la metodología propia de un meta-análisis, pero sí ha tenido en cuenta la calidad de los estudios disponibles (12,1 3). De este modo, se ha dado un mayor peso a los estudios con mayor grado de evidencia: (1) me ta-análisis o estudios comparativos (2), estudios epidemiológicos descriptivos, (3) estudios basados en modelos experimentales y modelos matemáticos, así como experimentación previ a basada en principios físicos. También se ha tenido en cuenta la plausibilidad biológica y el conocimiento disponible sobre otros microorganismos. Se ha tenido en consideración la f actibilidad de las medidas propuestas, tanto el coste como la complejidad técnica para rea lizarlas. 3. Revisión de la evidencia científica acerca de la tr ansmisión de SARS-CoV-2 mediante aerosoles 3.1. Aerosoles con SARS-CoV-2 viable La primera condición de Jones y Brousseau, que los aerosoles contengan virus viables, ha sido ya constatada en varios estudios. En condiciones ex perimentales, la viabilidad de SARS-CoV-2 se ha calculado en torno a 1 hora, aunque excepcion almente en un estudio se mantuvo viable durante 16 horas (14–16). La viabilidad del virus s e correlaciona con la humedad y la temperatura, siendo más favorable en ambientes seco s y fríos, lo que ha podido explicar algunos eventos con alta diseminación, como los de las plantas procesadoras de carne (17). La luz del sol, por el contrario sería muy efectiva pa ra la inactivación del virus (18). En condiciones “reales”, también se pudo detectar e l genoma de SARS-CoV-2 en muestras de aire tomadas en dos hospitales de Wuhan, en concent raciones muy bajas (hasta 42 copias de ARN/m 3 ), si bien la mayoría de las muestras que se analiz aron fueron negativas y no se pudo demostrar la viabilidad de los virus analizados (19 ). En otro hospital en Nebraska se analizaron

18. 18 En el inicio de la epidemia, se teorizó acerca de s i el SARS-CoV-2 tendría un patrón estacional al igual que ocurre con otros virus respiratorios como la gripe o los coronavirus causantes de los catarros comunes. Estimando el intervalo serial y c alculando el número básico de reproducción diario, en más de 100 ciudades chinas con más de 40 casos, se observó una relación lineal inversa con la temperatura y la humedad. Por cada a umento en un grado Celsius y 1% de humedad, el R0 se redujo 0,0383 y 0,0224, respectiv amente (65). Del mismo modo, investigadores de EEUU e Irán observaron una expans ión geográfica mundial desde China a otras regiones con una distribución predominante en un corredor estrecho entre los meridianos 30-50 N ́ ́, con patrones climáticos simil ares (5-11º C y 47-79% humedad). En lugares más próximos a China, con mayor intercambio de personas, como India, la expansión no se produjo del mismo modo, lo que apoyó la hipót esis del patrón estacional (66). Otro grupo observó la correlación inversa de la transmis ión del SARS-CoV-2 con la temperatura, ajustando por la capacidad de vigilancia de los paí ses (67). Aunque estas observaciones son importantes, también hay que tener en cuenta el res to de factores que influyen en la transmisión en el curso de esta epidemia, como la a lta susceptibilidad a la infección de la población en su conjunto y la relajación de las med idas de distanciamiento social con la llegada del verano (68). Del mismo modo, durante los meses fríos, la temperatura no es el único factor que influye en la mayor transmisión, sino también l as actividades en espacios cerrados con poca ventilación y el hacinamiento. Durante estos m eses, las enfermedades respiratorias, típicamente se amplifican a partir de la transmisió n en centros de trabajo, escolares, celebraciones y reuniones en domicilio. 4.5. Conclusiones de la evaluación del riesgo La transmisión de SARS-CoV-2 mediante la inhalación de aerosoles con partículas virales se considera suficientemente demostrada con la evidenc ia existente anteriormente expuesta. El máximo riesgo de emisión de partículas virales infe ctivas en cantidad suficiente para producir una transmisión a otra persona a través de aerosole s, sería entre los dos días antes y 8 días después del inicio de síntomas. Igualmente, las per sonas asintomáticas durante los 10 días de su periodo de transmisibilidad pueden emitir partíc ulas infectivas en aerosoles. El riesgo de esta transmisión aumentaría en función de los sigui entes factores: - Volumen de habla alto del emisor - Actividad física intensa - Ausencia de mascarilla bien ajustada - Número elevado de personas en un mismo espacio - Disminución de distancia interpersonal - Aumento del tiempo de emisión y exposición - Ausencia de ventilación en ambientes interiores

26. 26 debe realizarse por profesionales cualificados. Los equipos recomendados son los de tecnología de infrarrojos no dispersivos. 5.5.1.2. Reducción de la fracción de aire recircula do En edificios con sistemas de climatización se ha de reducir la fracción de aire recirculado y se ha de aumentar la fracción de aire procedente del e xterior, con el fin de obtener suficiente renovación de aire. Los objetivos de renovación son los mismos mencionados para ventilación natural: 5-6 ACH o 12,5 l/s persona. Hay suficiente evidencia para afirmar que el aire r ecirculado en ausencia de filtros en una estancia en la que se encuentre una persona con inf ección activa por SARS-CoV-2 sin mascarilla, el tiempo suficiente, constituye un rie sgo para otras personas presentes independientemente de la distancia a la que se encu entren (25,26,33). 5.5.1.3. Control de transporte de bioaerosoles Los bioaerosoles que están suspendidos pueden circu lar por el ambiente interior debido a los flujos de aire, movimiento de personas, o la recirc ulación de aire procedente de los equipos de climatización. Es esencial tratar de controlar esto s flujos para evitar las corrientes de aire de una persona a otra si no hay una renovación de aire adecuada ya que pueden ocasionar un incremento de la exposición a bioaerosoles, lo que podría condicionar un incremento de la probabilidad del riesgo de infección. La reducción de la exposición a bioaerosoles en espacios interiores se ha descrito en una revisión previa (8 0). Se recomienda prestar especial atención a lo siguie nte: • No usar ventiladores en el interior de los locales que generen el movimiento de aire entre personas y en general evitar las corrientes o flujos de aire que no estén asociados a un sistema bien diseñado de ventilación . (Figura 9). • Observar los flujos de aire entre espacios diferent es en un edificio. La revisión de difusores, rejillas o toberas de descarga de aire d e los sistemas de ventilación y climatización deben revisarse. • La posición de las personas y la distancia entre el las deben revisarse para evitar flujos de aire entre personas y garantizar siempre un dist anciamiento adecuado (Figura 10). • En el caso de los sistemas con unidades terminales (fancoils,splits, unidades interiores de expansión directa, etc.) deben operarse a baja v elocidad y de forma continua, evitando que puedan generar flujos de aire cruzados entre personas.

6. 6 1. Introducción. Transmisión de patógenos mediante aer osoles La evidencia actual y las publicaciones más recient es, en las que participan epidemiólogos e ingenieros expertos en aerosoles, indican que el pa radigma clásico para los profesionales de la Salud Pública y el control de las enfermedades tran smisibles, que clasifica las emisiones respiratorias en gotas (desde 5 micras (μm) y aeros oles (menores o iguales de 5 μm), ha de ser revisado. Todas las personas, al hablar y respirar emiten aerosoles a partir de sus vías respiratorias de diferentes tamaños que oscilan des de nanómetros hasta cientos de micras, y las personas con una infección activa en las vías r espiratorias pueden emitir aerosoles que contengan patógenos, denominados bioaerosoles 1 . Según los tamaños y densidad de estos aerosoles, el comportamiento aerodinámico es difere nte. Se considera que tan sólo las partículas superiores a 100 μm tienen comportamient o “balístico”. Estas partículas de gran tamaño se pueden depositar en el suelo y otras supe rficies en pocos segundos por efectos de la gravedad pudiendo recorrer en algunos casos una distancia de 2 metros desde la persona que los emite. Estas partículas podrían alcanzar a una persona susceptible que estuviera cerca impactando en algún lugar (ojos, boca, nariz) desde el cual podría causar la infección. Cualquier otra partícula menor de 100 μm se conside ra un aerosol, puesto que queda suspendido en el aire por un tiempo elevado, que va de segundos hasta horas y que puede ser inhalado a una distancia superior a dos metros del emisor o incluso en ausencia de un emisor, si aún persisten suspendidas en el aire. En función de su tamaño o comportamiento aerodinámico, los aerosoles desde 15 μm hasta 100 μ m alcanzan las vías respiratorias superiores, los aerosoles desde 5 μm hasta 15 μm pu eden alcanzar la tráquea y bronquios principales y los aerosoles menores o iguales a 5 μ m, tienen capacidad para llegar hasta los alveolos (Figura 1) (1–3). Los aerosoles que se producen al respirar o hablar son en más de un 80-90% de tamaño muy pequeño (<2,5 μm), procedentes de los pulmones y co mo promedio se generan más de 500 por litro de aire espirado. Al toser se producen 3. 000 partículas y al estornudar 40.000, mayoritariamente de pequeño tamaño (1-10 μm), proce dentes de las vías respiratorias superiores (1,3). El depósito de las partículas inhaladas en los pulm ones ocurre principalmente por los siguientes mecanismos: impacto por inercia, sedimen tación por gravedad y movimiento Browniano (movimiento aleatorio que se observa en l as partículas que se hallan en un medio fluido, como resultado de choques contra las molécu las de dicho fluido) y, en menor medida, por intercepción, mezcla de turbulencia y precipita ción electrostática. El impacto por inercia constituye el mecanismo por el que se depositan las partículas mayores a 5 μm. La 1 Aerosoles: conjunto de partículas sólidas y líquid as suspendidas en el aire que pueden ser observadas y medidas. Con tamaños entre 0,001 y 100 μm; Bioaeros oles: aerosoles de origen biológico (Waron and Willeke, Aerosol Measurement: Principles, Technique s, and Applications. Wiley Interscience, New York. 2001. Aerosol p. 1065. Bioaerosol p. 1066).

7. 7 sedimentación gravitacional procede de la interacci ón de las partículas bajo el efecto de la gravedad y afecta sobre todo a las partículas con u n diámetro entre 1-8 μm. Finalmente, el movimiento Browniano es el mecanismo dominante para el depósito en los pulmones de partículas menores de 0.5 μm de diámetro. El impact o por inercia es un mecanismo dependiente de velocidad y el depósito por este mec anismo ocurre preferentemente en las primeras generaciones de las vías aéreas. Sin embar go, el depósito por sedimentación gravitacional y por movimiento Browniano que son me canismos tiempo-dependientes son más eficaces en la periferia del pulmón donde el espaci o aéreo es pequeño y el tiempo de residencia alto. Otros factores que también pueden influir son la turbulencia, la carga eléctrica y la forma de las partículas y el estado fisiológic o del pulmón (4,5). Por tanto, podemos concluir que partículas de diferentes tamaños prese ntes en los aerosoles pueden alcanzar cualquier parte de las vías aéreas de los pulmones por diferentes mecanismos. Figura 1. Emisión partículas y aerosoles por parte del caso índice (emisor) a un contacto expuesto (receptor) a una distancia inferior a dos metros, con y sin mascarilla. Puntos azules: partículas balísticas (≥ 100 μm); pu ntos verdes: aerosoles grandes (>15 μm hasta 100 μm); puntos naranjas: aerosoles intermedios (>5 μm hasta 15 μm); puntos rojos: aerosoles de pequeño tamaño (≤5 μm) Fuente: Milton (1) 2. Metodología: análisis de la evidencia científica y evaluación de riesgo. A lo largo del presente documento se revisa cada un a de las premisas propuestas por Jones y Brousseau (6), en función de la evidencia científic a disponible aplicada a la transmisión de SARS-CoV-2 mediante aerosoles:

2. 2 Colaboraciones: Asociación Española de Aerobiología (AEA): Stella M oreno Grau Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Púb lica e Higiene (SEMPSPH): Eva Elisa Álvarez León Centro Nacional de Sanidad Ambiental (CNSA): Saúl G arcía dos Santos Alves Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR): Carmen Diego Roza Universidad de Córdoba: Manuel Ruiz de Adana Sociedad Española de Sanidad Ambiental (SESA): Isab el Marín Rodríguez Sociedad Española Microbiología y Enfermedades Infe cciosas (SEIMC): Jesús Rodríguez-Baño María del Mar Tomás Carmona IDAEA – Consejo Superior de Investigaciones Científ icas (CSIC): María Cruz Minguillón Asociación Española de Higiene Industrial (AEHI): R udolf van der Haar Sociedad Española de Epidemiología (SEE). Coordinación: Ministerio de Sanidad. Dirección General de Salud P ública: Subdirección General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral: Francisco Vargas Marcos y Covadonga Caballo Diéguez y Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias: L ucía García San Miguel y María José Sierra Moros. Conflictos de interés : Todos los expertos que han participado en esta ev aluación lo han hecho de forma voluntaria y representan solamente a las sociedades científicas o a las instituciones a las que pertenecen. Todos han prese ntado una declaración de conflictos de interés.

1. 1 Documento técnico 18 de noviembre de 2020 Este documento está sujeto a revisión y actualizaci ón continua en función de las nuevas evidencias

14. 14 o Vulnerabilidad personal • Condiciones dependientes del escenario: o Nivel de transmisión comunitaria y porcentaje de su sceptibles o Tiempo, espacio o Exteriores e interiores o Ventilación adecuada o Comportamiento aerodinámico de las partículas emiti das 4.1. Factores dependientes del emisor La cantidad de virus emitida vendrá determinada por la cantidad y tamaño de aerosoles generados, la carga viral del emisor en sus vías re spiratorias en ese momento y el tiempo de emisión. La concentración y tamaño de los aerosoles generado s depende de la actividad desarrollada, siendo mínimo al respirar tranquilamente y progresi vamente mayor al conversar en voz baja, voz alta, gritar, cantar, toser y hacer actividades físicas intensas (1,6,29). Así mismo, hay que tener en cuenta las variaciones individuales en cua nto a la emisión de partículas infectivas, y la observación durante la pandemia de COVID-19 de la e xistencia de eventos super diseminadores (43). La cantidad de virus contenida en los aerosoles emi tidos está relacionada con la carga viral presente en las secreciones respiratorias del infec tado. La cantidad de virus detectada en la nasofaringe varía a lo largo de la infección, consi derándose el periodo de máxima transmisibilidad aquel en el que se encuentra en ca ntidades mayores de 10 5 copias de ARN/mL, periodo que comprende 2 días antes del inic io de síntomas hasta 8 días después. En asintomáticos la carga viral sigue un patrón simila r en la nasofaringe y se ha establecido un periodo de 10 días de transmisibilidad (38,44). Seg ún un modelo reciente, teniendo en cuenta una carga viral promedio durante el periodo de tran smisibilidad de la enfermedad de 7 x 10 6 copias ARN/mL (con valores máximos del orden de 10 9 copias ARN/mL), la probabilidad de que una gota de 50 μm antes de la deshidratación contuv iera una partícula viral sería de aproximadamente 37%, pasando a ser de 0,37% para go tas de 10 μm. Para una gota de 3 μm (o su equivalente deshidratado, un aerosol de 1 μm) esta probabilidad sería 0,01% (45). Para otros patógenos, como M. tuberculosis , Pseudomonas aeruginosa y el virus de la gripe, la mayor concentración de patógenos se ha encontrado e n aerosoles menores de 5 μm (46). El tiempo de emisión de aerosoles conteniendo partí culas infectivas sería la tercera variable de importancia para poder determinar la cantidad de vi rus emitidos. A mayor tiempo, mayor es la cantidad emitida. En los brotes documentados con al ta probabilidad de estar causados por aerosoles, el tiempo de emisión fue mayor de una ho ra (75 a 150 minutos) (25–27,33). No obstante, la concentración resultante en el aire am biente del espacio en el que se encuentre el emisor vendrá determinada, además, por las caracter ísticas del espacio, como se indica posteriormente.

33. 33 b. Reducir los niveles de ruido ambiental (lugares púb licos) para favorecer que se pueda hablar en tono bajo 4. Realizar al aire libre el mayor número de actividad es posibles. La mayoría de la transmisión se produce en interiores 5. Evitar en lo posible los ambientes interiores concu rridos y mal ventilados. 6. Reducir el tiempo de permanencia de ambiente s interiores. 6.2. Dependientes del ambiente interior 1. Ventilación natural o mecánica de espacios interio res a) Los sistemas de climatización deben evitar la recir culación de aire b) Los sistemas de climatización deben maximizar la en trada de aire exterior c) Ventilación natural cruzada para asegurar la renova ción del aire interior con aire exterior d) Evitar flujos de aire entre personas en ambientes i nteriores mal ventilados que pueden transportar aerosoles emitidos por personas infectadas. e) Cumplir las recomendaciones de operación y mantenim iento de los sistemas de climatización y ventilación de edificios y local es según la normativa vigente y las Recomendaciones del Ministerio de Sanidad y l as organizaciones profesionales f) Para cualquier sistema de ventilación se aconseja u na ventilación mínima mediante aportación de aire exterior de 12,5 litros /segundo/persona. Se recomiendan ventilaciones superiores cuando la acti vidad desarrollada implica emisión elevada de aerosoles (por ej. ejercicio int enso, canto, etc.). g) Los medidores CO2 pueden ayudar a comprobar si la v entilación es adecuada y deben utilizarse según el criterio de los técnicos de mantenimiento y las necesidades del local o edificio. 2. Retención de bioaerosoles y purificación del aire a. Filtración de aire: usar filtros de aire con l a eficacia más alta posible asegurando el caudal de aire recomendado y según las especificaci ones del sistema de ventilación. b. Cuando no pueden aplicarse las medidas anteriores s e pueden utilizar sistemas de purificación autónomos con filtros HEPA. c. Tratamientos germicidas: de forma excepcional y en ambientes interiores donde no se pueda ventilar, filtrar ni purificar el aire, y donde se generen situaciones con más riesgo de transmisión se puede valorar el uso d e tratamientos germicidas, De forma general, la ventilación mecánica, la filtr ación y purificación del aire y los tratamientos germicidas deben realizarse con la supervisión de p ersonal técnico especializado.

32. 32 Figura 13. Medidas para la prevención de la transmisión de SAR S-CoV-2 Fuente: Elaboración propia basada en las conclusion es de este documento. Las recomendaciones, según las evidencias analizada s y la factibilidad son: 6.1. Dependientes de la persona: 1. Usar la mascarilla . El uso de mascarilla es una medida muy efectiva par a limitar la emisión de bioaerosoles así como evitar la inhalaci ón de los mismos. a. Usar siempre en espacios cerrados/ambientes interio res independientemente de la distancia a la que esté otra persona. b. Usar también en espacios exteriores c. En entornos familiares cuando existen convivientes de riesgo. d. Cuando se utilicen mascarillas higiénicas, deben es tar debidamente homologadas e. En situaciones de alto riesgo de transmisión como p or ejemplo el entorno sanitario, deben utilizarse las mascarillas quirúrg icas y autofiltrantes, en función de la evaluación de riesgo de exposición es pecífica. f. Hacer un uso correcto, lo que incluye no sobrepasar el tiempo de uso . Es muy importante hacer un ajuste adecuado: cubrir boca, n ariz y mentón. 2. Mantener distancia física interpersonal a. El riesgo de transmisión se reduce considerablement e a mayor distancia, si el local está bien ventilado. b. La reducción de aforos favorece el mantenimiento de la distancia interpersonal 3. Reducir la emisión de aerosoles: a. Disminuir el tono de voz, evitar gritar.

25. 25 La tasa de ventilación aconsejada para conseguir un a calidad de aire buena es de 12,5 litros /segundo y persona (L/s/p), que corresponden aproxi madamente a 5-6 ACH. Esta tasa de ventilación puede conseguirse aumentando el caudal de aire exterior aportado por medios naturales (abriendo las ventanas y puertas durante el tiempo que se estime necesario según las características de cada espacio) o mecánicos o bien reduciendo la ocupación del local (79). Para ello, se deben aplicar las buenas prácticas qu e Ministerio de Sanidad promovió con sector de la climatización y que están recogidas en un doc umento técnico (80) en el que se resumen las recomendaciones establecidas por las agencias i nternacionales, organizaciones profesionales competentes y con acreditada experien cia en la operación, mantenimiento, evaluación y gestión del riesgo de las instalacione s relacionadas con la ventilación y climatización (OMS, ECDC, ASHRAE, REHVA, ATECYR, FE DECAI) 2 , Sociedades científicas implicadas en la prevención de los factores ambient ales que influyen en la salud (SESA y AEA) y el Ministerio de Transición Ecológica y el Reto Dem ográfico-IDAE. La aplicación efectiva de estas recomendaciones puede contribuir a conseguir una reducción del riesgo de transmisión por la vía aérea por aerosoles en espacios cerrados de edificios y locales. La renovación se aire se mide con la ACH ya citada. Si un espacio tiene 1 ACH significa que en una hora entra en la sala un volumen de aire exteri or igual al volumen de la sala, y, debido a la mezcla continua del aire, esto resulta en que el 63 % del aire interior ha sido reemplazado por aire exterior. Con 2 ACH se reemplaza el 86% y con 3 ACH el 95%. La determinación de ACH para un espacio determinado se realiza con diferent es métodos. Algunos se basan en la medida de los caudales de entrada y salida y otros se basan en la medida de la concentración de dióxido de carbono (CO 2 ) (62). La concentración de CO 2 en el aire es un buen indicador de la tasa de renovación de aire en un espacio. En el ext erior, las concentraciones de CO 2 son de aproximadamente 420-450 ppm aunque puede variar de entornos urbanos o rurales. Cuando un edificio está ocupado, las concentraciones de CO 2 en el interior son elevadas por el CO 2 exhalado por los ocupantes. En el caso de espacios ocupados, la concentración de CO 2 que indica que se está realizando una correcta ventilac ión depende del volumen de la sala, el número de ocupantes, su edad y la actividad realiza da, por tanto es difícil establecer un umbral aplicable a todos los espacios. Se pueden re alizar los cálculos para cada situación. Se podría establecer un umbral de 800-1000 ppm de conc entración de CO 2 que no debería superarse como garantía de una buena ventilación. E sta concentración de CO2 está muy lejos de ser perjudicial para la salud humana y sólo debe interpretarse como indicador para la necesidad de ventilación (81). Si se utilizan equipos de medida de concentración d e CO 2, en el aire deben estar calibrados y verificados por medio de patrones trazables a patro nes nacionales o internacionales: esto 1 OMS (Organización Mundial de la Salud).ECDC (Europe an Centre for Disease Prevention and Control. ASHRA E ( American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engi neer) , REHVA (Federation of European Heating Ventilation and Air Condition), ATECYR( Asociación Técnica Española de Climatización y Refrigeración ) FEDECAI( Federación de Asociaciones de Calidad Ambiental de Interiores ).

3. 3 Resumen ejecutivo La aportación de conocimiento acerca de la generaci ón y dinámica de los aerosoles originados a partir de las vías respiratorias humanas, obliga a revisar los conceptos utilizados de forma tradicion al en la Salud Pública, así como su implicación en la transmisión de SARS-CoV-2. En el momento actual se puede considerar aerosol a aquellas partículas m enores de 100 μm capaces de permanecer en el aire suspendidas por un tiempo variable (segundos l as mayores y horas las más pequeñas). En función de su tamaño, estos aerosoles pueden ser in halados y alcanzar las células de las vías respiratorias desde la nasofaringe hasta los alveol os. Del mismo modo, estos aerosoles pueden impactar o depositarse en las conjuntivas o las vía s respiratorias superiores. Este documento recoge el trabajo de un grupo de exp ertos en aerosoles y en transmisión y prevención de las enfermedades infecciosas que ha r evisado las evidencias científicas y realizado una evaluación del riesgo de la transmisión de SARS -CoV-2 por aerosoles y de la eficacia de las medidas de protección. Se ha dado un mayor peso a l os estudios con un mayor grado de evidencia: (1) meta-análisis o estudios comparativos, (2) estu dios epidemiológicos descriptivos, (3) estudios basados en modelos experimentales y modelos matemát icos, así como experimentación previa basada en principios físicos. También se ha tenido en cuenta la plausibilidad biológica y el conocimiento disponible sobre otros microorganismos . Asimismo, se ha tenido en consideración la factibilidad de las medidas propuestas, tanto el co ste como la complejidad técnica para realizarlas. El grupo de expertos considera demostrado que SARS- CoV-2 se transmite mediante aerosoles que contienen virus viables generados por la persona in fectada, especialmente en espacios cerrados y mal ventilados. Se han observado brotes epidémicos en los que se han excluido otros modos de transmisión, y los tejidos diana son accesibles ya que existen receptores ACE2 a lo largo de todo el tracto respiratorio. Este modo de transmisión amplí a el conocimiento anterior basado en el contacto directo con las secreciones respiratorias de una persona infectada o indirecto a través de fómites. La transmisión a partir de aerosoles no significa u n alto nivel de contagiosidad (como el sarampión p.ej.), ni la necesidad de adoptar medidas de preve nción complejas muy diferentes a las ya recomendadas, pero sí reforzarlas e incorporar algu nas nuevas, para evitar la transmisión en especial en los espacios interiores. En cuanto a la s ya aplicadas, el uso correcto de mascarilla y la distancia física interpersonal han demostrado su ef icacia en diferentes entornos para la reducción de la transmisión de SARS-CoV-2 mediante aerosoles, aunque es necesario incidir en la necesidad de un ajuste adecuado de la mascarilla y de utilizarla siempre en espacios interiores compartidos, incluso a distancias mayores de 2 metros. Asimismo, se deben limitar los aforos en espacios interiores. En cuanto a las medidas adicionales en espacios interiores, se recomienda la reducción de nivel de ruidos, las actividades que aumentan la em isión de aerosoles (gritar, cantar, hablar en voz alta..), reducir la intensidad del ejercicio físico y asegurar una correcta ventilación de estos espac ios. La ventilación adecuada puede realizarse con ventil ación natural con el aire exterior o mediante sistemas mecánicos de ventilación y climatización q ue deben estar bien instalados y mantenidos y

13. 13 pulmonar, así como el patrón observado en las neumo nías en los casos de COVID-19 de tipo parcheado, típico de la aspiración desde la nasofar inge (38,39). Los factores que condicionan una mayor vulnerabilid ad personal no están perfectamente estudiados, pero podrían tener relación con la mayo r producción de estos receptores en las vías respiratorias, entre otros factores. En otras enfermedades causadas por depósito de partículas de aire, se ha demostrado un mayor depós ito en los pulmones de personas con deterioro de la estructura o función pulmonar (40,4 1), lo que no ha sido demostrado para COVID-19. Por otra parte la transmisión mediante ae rosoles de pequeño tamaño alcanzarían directamente el parénquima pulmonar, lo que ha llev ado a teorizar que podría condicionar la aparición de una enfermedad más grave (42), aunque este hecho no ha sido constatado por la evidencia existente (25–27,33,37). 3.4. Conclusiones de evidencias de la transmisión d el virus SARS-CoV-2 por aerosoles A la vista de las evidencias encontradas hasta la f echa, se pueden establecer que: • Los aerosoles generados por personas con infección activa por SARS-CoV-2 contienen virus viables. • Los virus contenidos en los aerosoles tienen capaci dad de generar infección sobre todo en determinadas circunstancias: en proximidad al caso índice durante tiempo prolongado y en espacios cerrados y mal ventilados. • Los tejidos diana son accesibles, para aerosoles de cualquier tamaño con puertas de entrada en cualquier lugar del tracto respiratorio Por todo lo anterior se concluye que en el estado a ctual del conocimiento científico existen evidencias científicas consistentes que permiten af irmar que la transmisión del virus SARS- CoV-2 por aerosoles debe considerarse una vía de tr ansmisión. Este conocimiento amplía el ya reconocido con anterioridad (contacto con secrecio nes respiratorias, fómites). 4. Evaluación del riesgo de transmisión de SARS-CoV -2 mediante aerosoles Los factores que influyen en el mayor o menor riesg o de la generación de aerosoles con virus viable de SARS-CoV-2 y su transmisión son: • Por parte de la persona infectada en su periodo de transmisibilidad (Emisor): o Carga viral de la persona infectada o Concentración y tamaño de los aerosoles emitidos o Tiempo de emisión • Por parte de la persona susceptible (Receptor): o Volumen de aire inhalado o Tiempo de exposición o Concentración viral en los aerosoles inhalados o Posición y distancia del emisor

29. 29 mayor calidad en cuanto a la reducción de la transm isión de SARS-CoV-2 en condiciones reales no está no está aún medido y las recomendaciones ha n de valorarse en función de los riesgos, el tipo de ventilación del que se trate, la factibi lidad en cada caso y siguiendo el principio de precaución. Tabla 1 . Clasificación de filtros según norma UNE EN 1822: 2020 y norma UNE EN ISO 16890:2017 . Clasificación según UNE EN 1822:2020 Grupo de filtro Clase de filtro Eficacia, % Penetración, % EPA E10 ≥85 ≤15 E11 ≥95 ≤5 E12 ≥99,5 ≤0,5 HEPA H13 ≥99,95 ≤0,05 H14 ≥99,995 ≤0,005 ULPA U15 ≥99,999 5 ≤0,000 5 U16 ≥99,999 95 ≤0,000 05 U17 ≥99,999 995 ≤0,000 005 Clasificación según UNE EN ISO 16890:2017 Eficacia ePM1, % Eficacia ePM2,5, % Eficacia ePM10, % ePM1[95%] ePM2,5[95%] ePM10[95%] ePM1[90%] ePM2,5[90%] ePM10[90%] ePM1[85%] ePM2,5[85%] ePM10[85%] ePM1[80%] ePM2,5[80%] ePM10[80%] ePM1[75%] ePM2,5[75%] ePM10[75%] ePM1[70%] ePM2,5[70%] ePM10[70%] ePM1[65%] ePM2,5[65%] ePM10[65%] ePM1[60 %] ePM2,5[60%] ePM10[60%] ePM1[55%] ePM2,5[55%] ePM10[55%] ePM1[50%] ePM2,5[50%] ePM10[50%] El reglamento español de referencia para filtros de aire en edificios no residenciales es el RITE. En función de la calidad de aire exterior (ODA) y c alidad de aire interior (IDA) el RITE establece distintas etapas y eficacias de filtración, cada un a de ellas con su correspondiente categoría de filtro de aire. Hay que tener en cuenta que el espí ritu del RITE en el apartado de filtración en edificios no residenciales es garantizar una adecua da calidad de aire interior, entendiendo que la fuente de contaminantes está en el exterior. Sin embargo, en el contexto COVID, la fuente de contaminantes (bioaerosoles) está en el interior del local. Por tanto, en este contexto hay que realizar algunas consideraciones en función de la situación concreta de cada caso, poniendo especial atención en mejorar la calidad de l aire de los espacios en los que el sistema de ventilación recircula el aire interior.

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